- Gesma Plongée

Formulaire n°1 pour s'inscrire dans le club, saison 2023/2024

L' inscription au Gesma se déroule en plusieurs formulaires à remplir :

Le premier formulaire, celui-ci , permet au club de récupérer des informations administratives.

A l'issue de celui-ci, vous serez redirigé automatiquement vers un deuxième formulaire qui lui concerne essentiellement la formule d'adhésion.

En enfin si vous demandez des formations apnée, plongeur bio et/ou plongée, vous serez redirigé vers d'autres formulaires.

Veuillez à saisir correctement tous les champs des différents formulaires, à bien remplir au moins les deux premiers formulaires.

Si l'inscription est pour un mineur alors la partie ci-dessous concerne le responsable légal du mineur.

Les dirigeants du GESMA :
vous souhaitent une belle saison 2024/2025 !

Nom de naissanceJuste le nom...

Nom d'usagePour les personnes mariées

Prénom

Né(e) leAu format : xx/xx/xxxxx

A

Code postal de naissance

Adresse postale complète où sera expédiée votre licence (si 1ère adhésion à la FFESSM)
L'adresse doit être complète : code postal et ville

Adresse postale où sera expédiée votre licence (si 1ère adhésion à la FFESSM)

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Adresse postale où sera expédiée votre licence (si 1ère adhésion à la FFESSM)
Attention le champ est à compléter pour toute mise à jour

Téléphone portable

Courriel

Personne à prévenir en cas d'urgence

Nom

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Lien de parenté

N° de téléphone

J'autorise le GESMA à prendre, le cas échant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires, soit pour moi-même, soit pour mon enfant.

Dernier diplôme de plongée obtenu hors Gesma et FFessm

Date dernier diplôme

Diplome de plongée

Lieu d'obtention

Fichier de votre diplômetéléverser(pdf,png) 5Mo max

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Attestation matériel et règlement intérieur

Je soussigné [FIELD1] [FIELD22] [FIELD13]
déclare être tenu(e) responsable de l'état matériel du matériel que j’aurai emprunté durant les activités pratiquées au sein du club GESMA.

Je soussigné [FIELD1] [FIELD22] [FIELD13]
reconnait avoir pris connaissance de la totalité de la fiche d’inscription et notamment les dispositions sur l’assurance individuelle complémentaire et le règlement intérieur du Club avec ses chartes.

Lu et approuvé
Matériel&RI

OUI

Autorisation parentale pour les mineurs

Inscription pour un mineur ?

OUINON

Je soussigné [FIELD1] [FIELD22] [FIELD13]

Autorise mon enfant

Nom de l'enfant

Prénom de l'enfant

Date de naissance de l'enfant

à pratiquer la nage avec palmes et la plongée sous-marine, en apnée ou en scaphandre, en piscine ou en milieu naturel, dans le cadre des activités du GESMA et en autorise l'hospitalisation en cas de nécessité.

La communication du club se fera sur l'adresse mail du responsable.

Lu et approuvé
autorisation parentale (mineur)

Oui

Autorisation photos et coordonnées

Je soussigné(e) [FIELD1] [FIELD22] [FIELD13] déclare AUTORISER* ou NE PAS AUTORISER* le club à diffuser des photos de moi même ou de mon enfant sur des supports de communication internet

droit image

AutoriserNe pas autoriser

Je soussigné(e) [FIELD1] [FIELD22] [FIELD13] déclare AUTORISER* ou NE PAS AUTORISER* le club à diffuser mes coordonnées tél mail et adresse postale sur son site.

droit diffusion coordonnées

AutoriserNe pas autoriser

Autorisation recueil d'informations

Je soussigné [FIELD1] [FIELD22] [FIELD13]

déclare ACCEPTER que les informations recueillies sur ce formulaire soient enregistrées dans un fichier informatisé par le secrétaire du Club (M. Jouin Christian) pour la gestion du club.

Lu et approuvé

OUI

Honorabilité des encadrants

Etes-vous encadrants ?

OUINON

Le club informe le dirigeant ou encadrant que les éléments constitutifs de son identité seront transmis par la FFESSM aux services de l’Etat afin qu’un contrôle automatisé de son honorabilité au sens des articles L. 212.9 et L. 322.1 du code du sport puisse être effectué.
Le dirigeant a compris et accepte le contrôle en signant le présent bulletin d’adhésion qui doit être conservé au sein du club.NOTA : si le dirigeant n’accepte pas les conditions ci-dessus, il est dans l’obligation de quitter sa fonction de dirigeant au sein du club et ne peut faire l’objet d’un enregistrement par le club.

Lu et approuvé

Oui

Ci-dessous, zone technique pour le fonctionnement de l'application, valider le bouton ci-dessus pour passer au prochain formulaire.
Merci.

Id_membreNe vous concerne pas...

Mise_a_jour

Formulaire n°1 pour s'inscrire dans le club, saison 2023/2024

L' inscription au Gesma se déroule en plusieurs formulaires à remplir :

Le premier formulaire, celui-ci , permet au club de récupérer des informations administratives.

A l'issue de celui-ci, vous serez redirigé automatiquement vers un deuxième formulaire qui lui concerne essentiellement la formule d'adhésion.

En enfin si vous demandez des formations apnée, plongeur bio et/ou plongée, vous serez redirigé vers d'autres formulaires.

Veuillez à saisir correctement tous les champs des différents formulaires, à bien remplir au moins les deux premiers formulaires.

Si l'inscription est pour un mineur alors la partie ci-dessous concerne le responsable légal du mineur.

Les dirigeants du GESMA :vous souhaitent une belle saison 2024/2025 !

Personne﻿ à prévenir en cas d'urgence

J'autorise le GESMA à prendre, le cas échant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires, soit pour moi-même, soit pour mon enfant.

Dernier diplôme de plongée obtenu hors Gesma et FFessm

Attestation matériel et règlement﻿ intérieur

Je soussigné [FIELD1] [FIELD22] [FIELD13] déclare être tenu(e) responsable de l'état matériel du matériel que j’aurai emprunté durant les activités pratiquées au sein du club GESMA.

Je soussigné [FIELD1] [FIELD22] [FIELD13]reconnait avoir pris connaissance de la totalité de la fiche d’inscription et notamment les dispositions sur l’assurance individuelle complémentaire et le règlement intérieur du Club avec ses chartes.

Autorisation parentale pour les mineurs

Je soussigné [FIELD1] [FIELD22] [FIELD13]

Autorise mon enfant

à pratiquer la nage avec palmes et la plongée sous-marine, en apnée ou en scaphandre, en piscine ou en milieu naturel, dans le cadre des activités du GESMA et en autorise l'hospitalisation en cas de nécessité.

La communication du club se fera sur l'adresse mail du responsable.

Autorisation photos et coordonnées

Je soussigné(e) [FIELD1] [FIELD22] [FIELD13] déclare AUTORISER* ou NE PAS AUTORISER* le club à diffuser des photos de moi même ou de mon enfant sur des supports de communication internet

Je soussigné(e) [FIELD1] [FIELD22] [FIELD13] déclare AUTORISER* ou NE PAS AUTORISER* le club à diffuser mes coordonnées tél mail et adresse postale sur son site.

Autorisation recueil d'informations

Je soussigné [FIELD1] [FIELD22] [FIELD13] ​

déclare ACCEPTER que les informations recueillies sur ce formulaire soient enregistrées dans un fichier informatisé par le secrétaire du Club (M. Jouin Christian) pour la gestion du club.

Honorabilité des encadrants

Ci-dessous, zone technique pour le fonctionnement de l'application, valider le bouton ci-dessus pour passer au prochain formulaire.Merci.

Les dirigeants du GESMA :
vous souhaitent une belle saison 2024/2025 !

Personne à prévenir en cas d'urgence

Attestation matériel et règlement intérieur

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