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V I C T I M E
NOM …………………………………… PRENOM …..................................... Date de naissance……/……./......……...
Date ………………….......….Tél Club ou directeur de plongée :……………………………………………....……………
Pers. à prévenir en cas d'accident : …………................................................ Tél : ........................................................
Nom et adresse de l’établissement :
G.E.S.M.A
CARACTERISTIQUES DE LA PLONGEE ET DE L’ACCIDENT
Lieu : ……………………………………………………
▪ Apnée
▪ Scaphandre autonome
air
- mélanges :
… O
2
: ...... / N
2
: ........
(% des gaz du mélange)
Profondeur maximale :………………..mètres
Durée totale : ………………..…………minutes
Paliers :
Mètres
3 m
6 m
9 m
Minutes
Heure de sortie : ……….……. ………………………
Table utilisée : MN90-FFESSM
NITROX
Ordinateur : ……………….……………… (à joindre)
Plongées successives : oui*
non
*Paramètres 1
ère
plongée : ..........................................
Remontée :
Incidents :
- Normale 10 – 15 m/min
□
- Rapide > 17 m/min
□
- Panique
□
Signes observés
Heure
…………………………………………..
…………...
…………………………………………..
…………...
…………………………………………..
…………...
…………………………………………..
…………...
…………………………………………..
…………...
…………………………………………..
…………...
…………………………………………..
…………...
…………………………………………..
…………...
PREMIERS SOINS

Position Latérale de Sécurité

Massage Cardiaque Externe

Bouche à Bouche

Oxygène
(100 % - 15 l/min)

Aspirine
(500 mg)

Boisson
(Eau)
Heure du traitement : ................................................
.....................................................................................
INTERVENTION MEDICALE
Nom du médecin : ……………………………………………....…….….Tél ………………..........……..
Heure de prise en charge……………………………… Lieu………………………….......….………….
Traitement……………….......…………………………………………………………….…..........................….......…...
………………………………………………………………....……………………...........................................................
………………………………………………………………....……………………...........................................................
EVACUATION PRIMAIRE
Service d’Accueil : …………………………. Moyen (s)…………………… Durée totale : …………….....……
Médicalisation oui
□
non
□
Médecin convoyeur :……………….....……....... Tél : .........................
Examen clinique et diagnostic évoqué
Heure
……………………………………………………………………………………………………………
………......….
……………………………………………………………………………………………………………
………......….
……………………………………………………………………………………………………………
………......….
……………………………………………………………………………………………………………
………......….
……………………………………………………………………………………………………………
………......….
…………........................................................……………………………..
…………........................................................……………………………..
…………........................................................……………………………..
- - - - - - A renseigner par le Directeur de Plongée ou par la personne désignée - - - - - -
- - - - Parties réservée au Secours Médicalisés - - - - -